Hanya 5 Persen! OJK Turunkan Batas Co-payment Asuransi, Ini Aturan Barunya yang Menguntungkan Nasabah

OJK resmi menurunkan batas maksimal co-payment asuransi kesehatan dari 10% menjadi 5%. Kebijakan baru OJK Turunkan Batas Co-payment Asuransi ini akan mengubah ekosistem asuransi, memberikan pilihan tanpa co-payment bagi nasabah dan meningkatkan transparan

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengambil langkah signifikan dalam memperkuat ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia. Lembaga pengawas ini secara resmi menurunkan batas maksimal tanggungan peserta dalam skema pembagian risiko atau co-payment asuransi kesehatan.

Penurunan batas co-payment ini dari semula 10 persen menjadi hanya 5 persen. Kebijakan ini diumumkan oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, dalam rapat kerja bersama Komisi XI DPR RI di Jakarta.

Ketentuan baru ini akan dituangkan dalam Rancangan Peraturan OJK (RPOJK) yang lebih komprehensif, menggantikan Surat Edaran OJK (SEOJK) 7/2025 sebelumnya. OJK menargetkan aturan final ini dapat disahkan pada akhir tahun 2025 dan mulai berlaku efektif pada awal tahun 2026.

Batas Co-payment Turun dan Istilah Baru "Risk Sharing"

OJK telah memutuskan untuk menurunkan persentase pembagian risiko atau co-payment yang ditanggung peserta asuransi kesehatan. Sebelumnya, batas maksimal yang diatur dalam SEOJK adalah 10 persen, kini akan diturunkan menjadi 5 persen dalam RPOJK yang baru.

Ogi Prastomiyono menjelaskan, "Persentase pembagian risiko atau yang dulu disebut co-payment perlu diturunkan. Jadi waktu itu SE (Surat Edaran) yang kami keluarkan adalah 10 persen, nanti itu yang akan kami turunkan jadi 5 persen." Perubahan ini bertujuan untuk meringankan beban finansial pemegang polis asuransi kesehatan.

Selain penurunan batas, OJK juga akan mengganti istilah "co-payment" menjadi "pembagian risiko" atau "risk sharing". Pergantian istilah ini merupakan usulan dari perwakilan konsumen yang merasa istilah co-payment terlalu berfokus pada biaya, sedangkan risk sharing lebih mencerminkan esensi pembagian tanggung jawab.

Pergantian istilah ini diharapkan dapat memberikan pemahaman yang lebih baik kepada masyarakat mengenai skema pembagian biaya dalam asuransi kesehatan. Istilah "risk sharing" dianggap lebih netral dan deskriptif.

Pilihan Produk Tanpa Pembagian Risiko dan Transparansi Premi

Dalam aturan baru ini, OJK mewajibkan setiap perusahaan asuransi kesehatan untuk menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. Ini berarti nasabah akan memiliki opsi produk yang seluruh klaimnya ditanggung penuh oleh perusahaan asuransi, tanpa perlu membayar co-payment.

Meskipun demikian, perusahaan asuransi tetap diperbolehkan menawarkan produk dengan skema pembagian risiko atau risk sharing. "Dengan POJK ini, perusahaan asuransi yang menawarkan asuransi kesehatan wajib menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. Jadi tanpa co-payment itu wajib," ujar Ogi.

Ketentuan ini memastikan bahwa konsumen akan selalu memiliki dua pilihan utama. Mereka dapat memilih produk tanpa co-payment dengan premi yang relatif lebih tinggi, atau produk dengan skema pembagian risiko yang preminya lebih rendah sesuai kebutuhan dan kemampuan finansial mereka.

OJK juga menekankan pentingnya transparansi. Perusahaan asuransi diwajibkan transparan dalam menyampaikan besaran premi dari setiap produk. Hal ini memungkinkan calon pemegang polis untuk membandingkan harga antara produk tanpa risk sharing dan produk dengan risk sharing sebelum membuat keputusan pembelian.

Pengecualian dan Aturan Komprehensif Lainnya

OJK menetapkan pengecualian terhadap mekanisme pembagian risiko untuk kondisi tertentu. Untuk klaim yang terkait kondisi darurat akibat kecelakaan maupun penyakit kritis sebagaimana tercantum dalam polis, seluruh biaya akan ditanggung penuh oleh perusahaan asuransi. Ini memberikan perlindungan ekstra bagi pemegang polis dalam situasi yang paling mendesak.

Lebih lanjut, aturan baru ini juga akan mengatur mekanisme penting lainnya dalam industri asuransi kesehatan. Salah satunya adalah perubahan premi yang hanya bisa dilakukan setahun sekali melalui repricing, memberikan kepastian kepada nasabah mengenai biaya yang harus dibayarkan.

Selain itu, penyampaian ringkasan polis wajib diberikan kepada nasabah agar mereka memahami hak dan kewajiban secara jelas. Aturan mengenai masa tunggu untuk produk individu maupun kumpulan juga akan diatur secara lebih rinci, memastikan keadilan bagi semua pihak.

OJK menargetkan aturan final mengenai ekosistem asuransi kesehatan ini dapat disahkan pada akhir tahun 2025. "Jadi kalau bilang ini diundangkan di akhir tahun 2025, kita harapkan di bulan di awal April itu POJK ini sudah mulai diterapkan," kata Ogi, menandakan implementasi efektif pada awal 2026.

Sumber: AntaraNews