Mengenal Skema Co-Payment, Skema Baru OJK yang Bikin Pengguna Asuransi Tanggung Beban 10 Persen dari Biaya Klaim

Mulai 1 Januari 2026, peserta asuransi kesehatan komersial di Indonesia harus bersiap menghadapi aturan baru dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Melalui Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025, OJK mewajibkan skema co-payment diterapkan dalam setiap produk asuransi kesehatan.

Aturan ini secara resmi diteken oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono. Intinya, peserta asuransi tidak lagi bisa berharap seluruh biaya pengobatan ditanggung penuh oleh perusahaan asuransi. Sebaliknya, kini mereka diwajibkan menanggung setidaknya 10 persen dari total klaim yang diajukan.

Bagi sebagian besar masyarakat, istilah co-payment mungkin masih terdengar asing. Padahal, sistem ini sudah umum diterapkan di berbagai negara sebagai strategi pengendalian biaya dan perlindungan terhadap lonjakan premi asuransi.

Secara sederhana, co-payment adalah skema pembagian biaya antara peserta dan perusahaan asuransi. Misalnya, jika biaya pengobatan mencapai Rp1 juta dan co-payment ditetapkan sebesar 10 persen, maka peserta wajib membayar Rp100 ribu, sementara sisanya, Rp900 ribu, ditanggung oleh pihak asuransi.

Peserta asuransi kesehatan diwajibkan untuk menanggung biaya klaim sebesar 10%

Sebelumnya, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah resmi mengeluarkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang mengatur tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Aturan ini akan mulai diterapkan pada 1 Januari 2026 dan bertujuan untuk memperkuat tata kelola serta meningkatkan perlindungan konsumen di sektor asuransi kesehatan. OJK mengambil langkah ini sebagai reaksi terhadap meningkatnya inflasi medis yang terjadi di seluruh dunia. Dengan adanya regulasi baru ini, OJK berusaha untuk mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan dalam jangka panjang dan memastikan bahwa layanan asuransi tetap dapat diakses oleh masyarakat.

Surat Edaran SEOJK 7/2025 memberikan penjelasan lebih rinci mengenai pihak-pihak yang berhak menyelenggarakan asuransi kesehatan, serta menekankan pentingnya prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko. Penting untuk dicatat bahwa aturan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. Dengan demikian, diharapkan adanya regulasi ini dapat memberikan perlindungan yang lebih baik bagi konsumen dalam menghadapi tantangan di industri asuransi kesehatan.

Biaya co-payment harus minimal 10 persen

Dalam regulasi ini, salah satu aspek yang sangat penting adalah kewajiban untuk menerapkan co-payment. Ini berarti bahwa pemegang polis atau peserta asuransi diwajibkan untuk menanggung minimal 10 persen dari total klaim yang diajukan. Berikut adalah batas maksimum biaya yang dikenakan:

1. Rawat jalan: maksimal Rp 300.000 per klaim
2. Rawat inap: maksimal Rp 3.000.000 per klaim

Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk mendorong peserta agar lebih bijak dalam memanfaatkan layanan kesehatan dan juga untuk mendukung premi yang lebih terjangkau di masa depan. Selain itu, aturan ini juga berfungsi untuk meningkatkan koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara skema asuransi komersial dan layanan JKN, terutama bagi peserta yang memanfaatkan fasilitas BPJS Kesehatan.

Batas waktu untuk penyesuaian adalah 31 Desember 2026

Aturan yang telah ditetapkan akan tetap berlaku untuk produk yang sudah berjalan hingga masa pertanggungan berakhir. Sementara itu, produk yang secara otomatis diperpanjang dan telah mendapatkan persetujuan atau dilaporkan kepada OJK, harus melakukan penyesuaian paling lambat pada tanggal 31 Desember 2026. OJK mengungkapkan bahwa mereka akan terus mengawasi pelaksanaan aturan ini agar dapat memberikan manfaat yang maksimal bagi industri dan konsumen asuransi kesehatan.