Aturan Baru OJK: Peserta Asuransi Kesehatan Tanggung Sendiri 10% Biaya Klaim

Mulai 1 Januari 2026, sistem asuransi kesehatan komersial di Indonesia akan mengalami perubahan penting. Peserta asuransi tidak lagi bisa mengandalkan perlindungan penuh dari perusahaan asuransi. Lewat kebijakan baru dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK), setiap pemegang polis akan diwajibkan untuk menanggung sendiri sebagian dari biaya klaim mereka.

Aturan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025, yang secara resmi diterbitkan sebagai bentuk respons terhadap inflasi medis yang terus meningkat secara global. OJK menilai, tanpa langkah strategis, biaya perawatan kesehatan akan makin sulit dijangkau dan premi asuransi akan melonjak tak terkendali.

Namun, langkah ini tidak serta-merta diterapkan ke seluruh sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Aturan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan tidak terpengaruh oleh kebijakan ini.

Apa Itu Co-Payment dan Berapa yang Harus Dibayar?

Salah satu poin paling krusial dalam aturan baru ini adalah kewajiban co-payment konsep di mana peserta asuransi ikut menanggung sebagian biaya layanan kesehatan yang mereka klaim.

Mulai 2026, peserta wajib membayar minimal 10 persen dari total klaim yang diajukan ke asuransi. Aturan ini tidak bersifat bebas tanpa batas. OJK telah menentukan batas maksimum co-payment:

1. Rawat jalan: maksimal Rp300.000 per klaim
2. Rawat inap: maksimal Rp3.000.000 per klaim

Misalnya, jika seseorang mengajukan klaim rawat inap sebesar Rp25 juta, maka mereka tetap harus membayar maksimal Rp3 juta dari kocek pribadi, meskipun 10% dari totalnya seharusnya Rp2,5 juta. Hal ini bertujuan agar biaya tetap terkendali dan tidak membebani peserta secara berlebihan.

Mengapa Harus Bayar Sendiri?

Menurut OJK, penerapan co-payment memiliki dua tujuan utama. Pertama, agar peserta lebih bijak dan rasional dalam menggunakan layanan kesehatan. Kedua, untuk mendorong premi asuransi tetap terjangkau dalam jangka panjang.

“Jika semua layanan diklaim penuh tanpa kontribusi peserta, beban perusahaan asuransi menjadi sangat tinggi. Ini ujung-ujungnya akan menaikkan premi bagi semua peserta,” ujar salah satu analis kebijakan asuransi dari sektor swasta.

Koordinasi dengan BPJS Didorong Lebih Aktif

Dalam aturan yang sama, OJK juga mendorong sistem asuransi komersial agar lebih aktif melakukan coordination of benefit dengan program JKN. Artinya, jika peserta memiliki perlindungan ganda, baik dari BPJS maupun asuransi swasta, maka mekanisme pembayarannya bisa diatur secara sinergis.

Asuransi harus memiliki tenaga ahli dan sistem digital

Tujuan dari langkah ini adalah untuk meningkatkan kesadaran peserta dalam memanfaatkan layanan kesehatan secara bijaksana, serta mendorong penetapan premi yang lebih terjangkau di masa mendatang. Selain itu, kebijakan ini juga mendorong terjadinya koordinasi manfaat antara skema asuransi komersial dan layanan JKN, terutama ketika peserta memanfaatkan fasilitas BPJS Kesehatan.

Untuk meningkatkan kualitas layanan, perusahaan asuransi diwajibkan untuk memiliki beberapa komponen penting. Di antaranya adalah:

1. Tenaga ahli, termasuk dokter, yang bertugas menilai tindakan medis
2. Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board)
3. Sistem digital yang terintegrasi dengan fasilitas kesehatan

Komponen-komponen ini sangat penting untuk mendukung evaluasi efektivitas layanan kesehatan yang diberikan melalui metode Utilization Review.

Silakan lakukan penyesuaian paling lambat pada 31 Desember 2026

Produk yang sudah aktif saat peraturan ini diterapkan akan tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir. Sementara itu, produk yang diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan atau dilaporkan kepada OJK, diharuskan untuk melakukan penyesuaian paling lambat pada 31 Desember 2026. OJK mengungkapkan bahwa mereka akan terus memantau penerapan aturan ini untuk memastikan bahwa manfaat yang diberikan dapat optimal bagi industri dan konsumen asuransi kesehatan.