Investigasi Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) mengungkap situasi krusial di jalur lengkung sebelum tabrakan kereta api antara KA 4B Argo Bromo Anggrek dan KA 5568A Commuter Line di jalur 1 Stasiun Bekasi Timur. Temuan awal mencakup kombinasi aspek persinyalan, jarak pandang yang terbatas, dan kendala visibilitas pada kaca depan lokomotif.
KA 4B semula berjalan langsung dari Jalur III Stasiun Bekasi melewati Sinyal Keluar J12 di Km 26+659 dengan aspek hijau. Setelah itu, kereta memasuki petak blok Bekasi–Bekasi Timur dan menghadapi Sinyal Pembantu UB104 di Km 28+030 serta Sinyal Blok B104 di Km 28+440. Berdasarkan wawancara dan rekaman percakapan, pada saat kejadian Sinyal Blok B104 menunjukkan aspek merah.
Sebelum UB104, terdapat jalan rel lengkung bernomor IP.MC22D yang dimulai pada Km 27+398,569 (mulai lengkung/ML) dan berakhir di Km 27+685,472 (akhir lengkung/AL) dengan radius 946 meter. Kondisi lengkung ini memengaruhi jarak tampak sinyal yang berada setelahnya.
KNKT menyebut telah menganalisis data logger persinyalan di lintas Stasiun Bekasi–Stasiun Bekasi Timur dan melakukan simulasi pelayanan kereta berjalan langsung keluar Jalur III Stasiun Bekasi dengan status track 104BT terokupasi. "Untuk membuktikan perilaku dari aspek persinyalan pada saat kejadian, tim KNKT melakukan analisis data logger persinyalan Stasiun Bekasi - Stasiun Bekasi Timur serta simulasi pelayanan KA berjalan langsung keluar Jalur III Stasiun Bekasi dengan status track 104BT terokupasi untuk membuktikan perilaku konsisten dari aspek persinyalan," tulis KNKT dalam laporan investigasi kecelakaan perkeretaapian tabrakan antara KA 4B Argo Bromo Anggrek dan KA 5568A Commuter Line di jalur 1 Stasiun Bekasi Timur.
Hasil analisis memperlihatkan J12 di Jalur III Stasiun Bekasi menampilkan aspek hijau (semboyan 5) yang mengindikasikan “berjalan”. Sinyal Pembantu UB104 menampilkan cahaya mendatar berwarna putih (semboyan 9C3) yang mengindikasikan Sinyal Blok B104 beraspek merah (semboyan 7). Adapun Sinyal Blok B104 di masuk Stasiun Bekasi Timur menunjukkan aspek merah (semboyan 7) yang berarti “berhenti”.
Di lapangan, tim menemukan perbedaan material kaca depan: KRL menggunakan laminated safety glass, sedangkan lokomotif memakai polycarbonate. Pada windshield polycarbonate lokomotif teridentifikasi banyak goresan wiper dan swirl mark. Di kabin lokomotif CC206, sumber cahaya tampak lebih berpendar dengan penyebaran signifikan (light scattering), yang berpotensi mengurangi kontras visual antara aspek sinyal dan cahaya lingkungan. Pada kabin KRL TM6000, efek light scattering lebih sedikit sehingga visibilitas sinyal lebih jelas.
KNKT juga menyoroti keterbatasan jarak tampak Sinyal Blok B104 yang baru terlihat dari jarak sekitar 410 meter setelah melewati lengkung IP.MC22D. Angka ini tidak memenuhi ketentuan jarak tampak minimum 600 meter sesuai Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 44 Tahun 2018 tentang Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan Perkeretaapian. Untuk menambah jarak tampak, dipasang Sinyal Pembantu UB104 yang mengindikasikan aspek pada B104.
UB104 menggunakan lampu bohlam LED putih yang disusun berjajar lima buah, dengan aspek vertikal, diagonal, dan horizontal. Pada malam hari, cahaya dari UB104 sulit dibedakan dari pencahayaan kawasan permukiman karena banyaknya lampu dengan warna dan intensitas serupa di sekitar lokasi. Kondisi goresan pada kaca depan lokomotif yang memicu light scattering turut mengurangi visibilitas UB104, sehingga aspek yang tampil menjadi lebih sulit diidentifikasi dari jarak memadai.
Menurut KNKT, masinis KA 4B memperoleh aspek hijau di J12 yang mengindikasikan kecepatan operasi sesuai rencana tanpa informasi bahwa sinyal berikutnya (B104) akan merah. Dalam pemahaman masinis dan asisten, urutan tiga aspek persinyalan menempatkan hijau yang lazim diikuti hijau atau, pada kondisi terburuk, kuning. Sementara merah yang berarti berhenti dipahami selalu didahului kuning sebagai peringatan untuk berjalan hati-hati. Pemahaman ini dibentuk oleh pendidikan, pelatihan, dan pengalaman mereka sebagai Awak Sarana Perkeretaapian.
KA 4B dijadwalkan tidak berhenti hingga Stasiun Cirebon. Dengan ekspektasi sinyal berikutnya masih mengizinkan “berjalan” dan tidak ada jadwal berhenti, alokasi perhatian masinis dan asisten cenderung tertuju pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut. Akibatnya, aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104 berpotensi tidak menjadi fokus, sehingga perbedaan aspek sinyal dengan ekspektasi bisa tidak terantisipasi.
KNKT menyimpulkan, kombinasi pemahaman terhadap urutan aspek persinyalan, berkurangnya visibilitas UB104 pada malam hari, serta light scattering pada windshield lokomotif menurunkan efektivitas UB104 dalam menambah jarak pandang B104. Hal ini berpotensi menurunkan situational awareness masinis dan asisten terhadap posisi serta aspek sinyal. Jika aspek UB104 tidak teridentifikasi, maka aspek pada B104 menjadi satu-satunya informasi bahwa blok di depan tidak aman dilalui.
"Oleh karena itu, masinis baru melakukan pengereman full service setelah melihat aspek Sinyal Blok B104. Apabila aspek Sinyal Pembantu UB104 dapat teridentifikasi dengan baik, maka Masinis KA 4B dapat melakukan upaya pengereman lebih awal dan dampak dari kecelakaan dapat berkurang," beber KNKT.