Aturan Baru: Peserta Asuransi Wajib Bayar Minimal 10 Persen Biaya Berobat Mulai 1 Januari 2026
Adapun total pengajuan klaim dengan batas maksimum yakni untuk rawat jalan Rp300.000 per pengajuan klaim dan untuk rawat inap Rp3.000.000 per pengajuan klaim.
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran (SE) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelengaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang mulai berlaku pada 1 Januari 2026 mendatang
Dalam SE tersebut, tertuang ketentuan terkait produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim.
Adapun total pengajuan klaim dengan batas maksimum yakni untuk rawat jalan Rp300.000 per pengajuan klaim dan untuk rawat inap Rp3.000.000 per pengajuan klaim.
"Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim," tulis SE tersebut, dikutip Kamis (5/6).
Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi.
Produk Asuransi Kesehatan
Sementara, dalam hal produk asuransi kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antar penyelenggara jaminan, nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi.
Untuk embagian risiko (co-payment) hanya berlaku untuk Produk Asuransi Kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola.
Sedangkan unuk pembagian risiko bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dan pembagian risiko dikecualikan untuk Produk Asuransi Mikro.