KNKT Ungkap 9 Penyebab Jatuhnya Pesawat Lion Air JT610

Merdeka.com - Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) merilis hasil investigasi kecelakaan Boeing 737 Max milik Lion Air yang jatuh di Laut Jawa. Pengumuman ini lebih cepat dari jadwal sebelumnya, yakni di November 2019.

Ketua Sub Komite Investigasi Penerbangan Nurcahyo Utomo menegaskan ada 9 faktor tersebut merupakan yang saling berkaitan sebagai penyebab jatuhnya Lion Air JT 610 tersebut. Dia menegaskan, seandainya salah satu dari faktor tersebut berhasil dengan baik, kecelakaan mungkin tidak terjadi.

"Jadi sembilan yang kami temukan adalah sembilan hal yang terjadi hari itu, yang mengakibatkan kecelakaan. Apabila salah satu dari sembilan ini tidak terjadi, mungkin kecelakaan tidak terjadi. Sembilan ini saling berkaitan," kata dia, dalam konferensi pers, di Kantor KNKT, Jakarta, Jumat (25/10).

Setelah kejadian tersebut, beberapa pihak terkait telah melakukan tindakan perbaikan, yakni Lion Air sebanyak 35 tindakan perbaikan, Boeing sebanyak 8 tindakan perbaikan, Ditjen Perhubungan Udara Kementerian Perhubungan sebanyak 10 tindakan perbaikan, dan FAA sebanyak 17 tindakan perbaikan.

Selanjutnya tindakan perbaikan juga dilakukan oleh BAT (Batam Aero Technic) sebanyak 2 tindakan perbaikan, Collins Aerospace sebanyak 4 tindakan perbaikan, dan AirNav Indonesia sebanyak 2 tindakan perbaikan.

Tindakan perbaikan telah dilakukan oleh pihak-pihak terkait. Namun demikian KNKT memandang masih ada isu keselamatan yang harus diperbaiki.

KNKT menerbitkan rekomendasi kepada pihak Lion Air sebanyak 3 rekomendasi keselamatan, Boeing sebanyak 6 rekomendasi keselamatan, Ditjen Perhubungan Udara Kementerian Perhubungan sebanyak 3 rekomendasi keselamatan, dan FAA sebanyak 8 rekomendasi keselamatan

Rekomendasi juga disampaikan kepada BAT sebanyak 3 rekomendasi keselamatan, AirNav Indonesia sebanyak 1 rekomendasi keselam, dan Xtra Aerospace sebanyak 1 rekomendasi keselamatan.

KNKT menyimpulkan faktor-faktor yang berkontribusi dan saling berkaitan sebagai berikut.

1. Asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat.

2. Mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk MCAS dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.

3. Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan.

4. Pilot mengalami kesulitan melakukan respon yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya karena tidak ada petunjuk dalam buku panduan dan pelatihan.

5. Indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan, sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan AOA sensor.

6. AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya.

7. Investigasi tidak dapat menentukan pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.

8. Informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-normal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan penerbangan dan perawatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat.

9. Beberapa peringatan, berulangnya aktifasi MCAS dan padatnya komunikasi dengan ATC tidak terkelola dengan efektif. Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit dan kemampuan mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal, dan komunikasi antar pilot, berdampak pada ketidak-efektifan koordinasi antar pilot dan pengelolaan beban kerja. Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini.